Tắc Nghẽn động mạch chủ chậu- Color Atlas and Synopsis of Vascular Diseases

Tình huống lâm sàng

• Một phụ nữ 60 tuổi có các yếu tố nguy cơ như
  • tăng huyết áp và
  • tiền sử hút thuốc lâu năm (40 gói-năm)
• nhập viện vì đột ngột bị tê và nhợt ở chân phải.
• Cô ấy cũng có tiền sử dài ngày bị đau mỏi và chuột rút ở hông và mông sau khi đi bộ khoảng 50 thước và khó leo cầu thang do cảm thấy cực kỳ yếu sau khi lên 2-3 bậc.
• Khánm cô ấy không sờ thấy mạch ở chi dưới, bao gồm cả động mạch đùi. Tín hiệu thu được qua đầu dò Doppler ở động mạch đùi và động mạch bàn chân là đơn pha. Chân phải của cô ấy hơi lạnh hơn chân trái. Cô được bắt đầu dùng heparin và nhập viện để xử trí tình trạng bệnh động mạch ngoại biên cấp tính và mạn tính của mình.

Dịch tễ học:

Bệnh tắc nghẽn động mạch chủ-chậu (AIOD) thường được tìm thấy kết hợp với bệnh lý đa tầng liên quan đến các động mạch đùi-khoeo hoặc dưới gối.

Bệnh nhân bị AIOD đơn độc thường trẻ hơn, có tiền sử hút thuốc đáng kể và tăng cholesterol máu.

Bệnh nhân bị bệnh đa tầng thường lớn tuổi hơn, mắc bệnh tiểu đường và tăng huyết áp.

Một dạng AIOD đặc biệt nghiêm trọng được thấy ở nữ bệnh nhân trẻ tuổi hút thuốc, không chỉ có bệnh tắc nghẽn mà còn có các phân đoạn động mạch chủ-chậu nhỏ hoặc kém phát triển. Những bệnh nhân này có xu hướng kết quả điều trị kém hơn vì độ bền của việc sửa chữa bị ảnh hưởng do các động mạch nhỏ.

Nguyên nhân và Bệnh lý:

AIOD bắt đầu ở các điểm phân nhánh nơi dòng chảy tầng bị phá vỡ và tạo ra sự nhiễu loạn.

Điều này xảy ra tại chỗ chia đôi động mạch chủ và gốc động mạch chậu chung.

Huyết khối hoặc sự lan rộng của bệnh thường tiến triển ngược dòng vào động mạch chủ và động mạch chậu đối bên.

Việc liên quan đến phân đoạn tạng của động mạch chủ hoặc động mạch thận là hiếm gặp ở bệnh nhân bệnh đa tầng, và các thủ thuật đồng thời hiếm khi cần thiết khi tái thông mạch chi dưới.

Tuần hoàn bàng hệ:

Nếu sự hình thành huyết khối diễn ra từ từ, có thể phát triển tuần hoàn bàng hệ, do đó các triệu chứng thiếu máu chi không kịch tính bằng trường hợp tắc nghẽn động mạch chủ-chậu cấp tính. Các nguồn tuần hoàn bàng hệ quan trọng cho dòng chảy đến chi dưới bao gồm:

• Các động mạch thắt lưng qua động mạch chậu mũ vào động mạch đùi và động mạch đùi sâu.
• Động mạch vú trong, tiếp tục là động mạch thượng vị dưới vào động mạch đùi.
• Động mạch mạc treo tràng trên tiếp tục vào động mạch mạc treo tràng dưới (IMA) và đường đi của động mạch trực tràng qua cung Riolan và động mạch mạc treo lang thang.

Tất cả các động mạch bàng hệ này nên được bảo tồn trong quá trình can thiệp.

Một động mạch mạc treo tràng dưới (IMA) lớn thường gặp ở bệnh nhân AIOD mạn tính.

Trong trường hợp tắc nghẽn động mạch chủ và động mạch chậu chung hai bên dưới động mạch thắt lưng lớn, tuần hoàn bàng hệ từ động mạch thắt lưng là một trong những nguồn cung cấp máu. Động mạch chậu trong có thể được đổ đầy ngược dòng từ tuần hoàn bàng hệ ở động mạch đùi cũng như từ các động mạch bàng hệ vùng chậu từ IMA và động mạch thắt lưng.

Chẩn đoán:

Tiền sử và khám thực thể ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ mạch máu kèm theo đau mỏi cách hồi ở hông, mông và đùi nên làm tăng nghi ngờ.

• Dấu hiệu khám thực thể là không sờ thấy mạch đùi gần như xác nhận chẩn đoán. Tuy nhiên, các triệu chứng liên quan đến viêm khớp, bệnh đĩa đệm thắt lưng thoái hóa hoặc hẹp ống sống đôi khi có thể biểu hiện tương tự.

Bệnh nhân bị AIOD kết hợp với bệnh lý dưới bẹn có thể chỉ biểu hiện đau mỏi bắp chân. Nếu không tắc nghẽn hoàn toàn, mạch đùi và thậm chí mạch bàn chân có thể sờ thấy được khi nghỉ ngơi và chỉ giảm sau khi tập thể dục.

Các xét nghiệm động mạch không xâm lấn

đo huyết áp tâm thu theo đoạn và ghi lại thể tích mạch có thể xác nhận bệnh. Sự chênh lệch áp lực lớn hơn 20 đến 30 mm Hg giữa áp lực cánh tay và phép đo ở đùi trên có thể gợi ý AIOD. Việc lặp lại các phép đo áp lực sau khi làm xét nghiệm gắng sức trên thảm chạy là quan trọng nếu triệu chứng gây tàn tật nhưng chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) gần bình thường.

Chẩn đoán hình ảnh:

• Siêu âm Duplex: Tốn thời gian và yêu cầu kỹ thuật viên phòng mạch máu chuyên dụng. Có thể là xét nghiệm chẩn đoán xác định hữu ích ở bệnh nhân suy thận để tránh sử dụng thuốc cản quang. Khó lập kế hoạch phẫu thuật chỉ dựa trên siêu âm Duplex nếu không có kinh nghiệm của phòng mạch máu.
• Chụp ảnh cắt lớp (CT scan hoặc MRA): Có độ nhạy cao và cung cấp dữ liệu đầy đủ để lập kế hoạch mức độ và phạm vi sửa chữa. Chụp ảnh cắt lớp đã thay thế chụp động mạch thông thường ở nhiều bệnh viện.
• Chụp động mạch qua ống thông: Tiếp tục đóng vai trò quan trọng trong AIOD vì hữu ích cho chẩn đoán và cũng cho phép điều trị.

Lựa chọn điều trị - Phẫu thuật mở:

Phẫu thuật mở bao gồm thay thế phần động mạch chủ bị bệnh. Điều này có thể được thực hiện bằng cách nối tận-tận hoặc tận-bên.

• Nối tận-tận: Cho phép cắt bỏ huyết khối nội mạc ở gốc động mạch chủ và dòng chảy thẳng hàng. Phương pháp này cần thiết khi có phình động mạch chủ đi kèm.

• Nối tận-bên: Có lợi khi các động mạch chậu ngoài bị tắc nhưng các động mạch chậu trong còn thông, giúp bảo tồn tuần hoàn vùng chậu. Các động mạch mạc treo tràng dưới lớn có thể được bảo tồn. Nối tận-bên cho phép đổ đầy ngược dòng các động mạch vùng chậu cũng như bảo tồn các động mạch bàng hệ quan trọng để tưới máu chi dưới.

Trong cả hai kiểu sửa chữa, chỗ nối xa được thực hiện trên động mạch đùi chung và gốc động mạch đùi sâu.

• Điều này cải thiện tỷ lệ thông suốt của mảnh ghép vì động mạch đùi sâu là nguồn dòng chảy ra quan trọng và cung cấp tuần hoàn bàng hệ cho động mạch khoeo ngay cả khi có tắc nghẽn động mạch đùi nông đi kèm. Mảnh ghép bypass được luồn dưới dây chằng bẹn, mũ mảnh ghép được khâu vào động mạch đùi chung và kết thúc trên động mạch đùi sâu.

Kết quả (Ghép động mạch chủ-đùi hai bên - ABF):

Kết quả ngắn hạn và dài hạn rất xuất sắc. Một số loạt ca lớn cho thấy tỷ lệ thông suốt sau 5 năm là 95% và tỷ lệ sau 10 năm là từ 85% đến 90%. Tỷ lệ tử vong chu phẫu được báo cáo thấp tới 1%, và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 1% đến 4%.

Biến chứng sớm:

Tỷ lệ bệnh suất dao động từ 17% đến 32%.

Biến chứng tim mạch là nguyên nhân bệnh suất phổ biến nhất, thường do thay đổi dịch hậu phẫu. Khoảng 1% đến 5% bệnh nhân sẽ bị nhồi máu cơ tim.

Biến chứng phổi (viêm phổi) xảy ra ở dưới 7% bệnh nhân. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi già, COPD, tiền sử hút thuốc, dinh dưỡng kém.

Các biến chứng khác bao gồm: xuất huyết (1%-2%), suy thận (<5%), thiếu máu chi cấp tính (1%-3%), thiếu máu ruột (2%), biến chứng vết thương (3%-15%), rối loạn chức năng tình dục (≤25%), tổn thương niệu quản (<1%) và thiếu máu tủy sống (0.25%).

Biến chứng muộn:

Biến chứng muộn hiếm gặp.

Huyết khối mảnh ghép là biến chứng phổ biến nhất (5% đến 30%), thường chỉ ở một nhánh của mảnh ghép. Chẩn đoán dễ nhất bằng mất mạch đùi ở bên bị ảnh hưởng và triệu chứng quay trở lại ở chân đó.

Các biến chứng khác có thể xảy ra bao gồm:

• Nhiễm trùng mảnh ghép (0.5%-3%), chẩn đoán bằng CT scan hoặc xạ hình. Bẹn là nguồn nhiễm trùng thường gặp. Gần như luôn yêu cầu phẫu thuật lấy bỏ mảnh ghép.
• Rò động mạch chủ-ruột (<3%), thường do xói mòn đường khâu động mạch chủ gốc qua tá tràng, hoặc chỗ nối động mạch chậu vào ruột non/đại tràng. Chẩn đoán bằng kết hợp CT scan, nội soi và chụp động mạch. Cần cảnh giác với dấu hiệu cảnh báo là "chảy máu báo trước" tự giới hạn. Điều trị cơ bản giống như nhiễm trùng mảnh ghép và yêu cầu phẫu thuật lấy bỏ.
• Phình động mạch giả chỗ nối (1%-5%), ít gặp hơn hiện nay. Liên quan đến sự tiến triển của xơ vữa động mạch, nhiễm trùng hoặc suy yếu đường khâu/vật liệu ghép.
  • Chỉ định điều trị bằng nạo vét và thay thế mảnh ghép cho những trường hợp lớn (>2 cm ở bẹn hoặc >50% đường kính mảnh ghép ở phần động mạch chủ).

Theo dõi:

• Không có hướng dẫn thực hành tiêu chuẩn cho việc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ghép động mạch chủ-đùi hai bên (ABF).
• Bệnh nhân thường được xuất viện khi có thể đi lại và ăn uống bình thường. Họ được khám lại sau 2 đến 3 tuần để cắt chỉ và kiểm tra vết thương. Lúc này, khám thực thể là công cụ hữu ích nhất để chẩn đoán các biến chứng.
• Bệnh nhân nên được theo dõi hàng năm sau đó với chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI) và khám thực thể để đánh giá mạch đùi.
• Tiền sử bệnh sẽ tiết lộ liệu có bất kỳ triệu chứng tái phát nào cho thấy bệnh lý dưới bẹn nặng hơn hoặc hẹp chỗ nối động mạch đùi.
• Triệu chứng quay trở lại hoặc giảm ABI là chỉ định để chụp động mạch hoặc chụp ảnh cắt lớp lặp lại.